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客戶類型	一般廠商 個人 學校 研究機構 政府機構 軍方
申請種類	新增帳號 重發帳號與密碼	帳號數目	1 2 3 4 5
統一編號/ 身份證字號		負責人
公司名稱		申請日期
公司簡稱		公司電話
公司英文名稱		公司傳真
公司地址	縣市別： 縣市別 臺北市 高雄市 基隆市 新竹市 臺中市 嘉義市 臺南市 新北市 宜蘭縣 桃園市 新竹縣 苗栗縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 南海諸島   鄉鎮市區： 鄉鎮區   郵遞區號： 路巷弄號： (請輸入路巷弄號)
聯絡人姓名		聯絡人電話
聯絡人行動電話		聯絡人傳真	同公司傳真
發票統一編號	同統一編號	電子郵件地址 (限填一個)
發票抬頭	同公司名稱
郵寄地址	同公司地址 縣市別： 縣市別 臺北市 高雄市 基隆市 新竹市 臺中市 嘉義市 臺南市 新北市 宜蘭縣 桃園市 新竹縣 苗栗縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 南海諸島   鄉鎮市區： 鄉鎮區   郵遞區號： 路巷弄號： (請輸入路巷弄號)

備註： 1.紅色字體：必填欄位 2.統一編號／身份證字號：廠商請填寫統一編號，個人請填寫身份證字號